В понедельник, 5 февраля 2024 года, Букингемский дворец объявил неожиданную и печальную новость: у короля Великобритании Карла III обнаружена раковая опухоль. По мнению британских медиа, глава государства решил рассказать о своем диагнозе, чтобы избежать спекуляций на эту тему и повысить осведомленность об онкологии в обществе. В марте стало известно, что лечение от рака проходит и принцесса Уэльская Кэтрин. «Коммерсантъ UK» поговорил о факторах риска развития рака и общей онкоэпидемиологической обстановке в мире с Антоном Барчуком, онкоэпидемиологом, научным сотрудником университета ИТМО и Европейского университета в Санкт-Петербурге.
— Антон, чем занимается онкоэпидемиология?
— Современная эпидемиология изучает развитие болезней и тех факторов, которые влияют на исход этих болезней. В какой-то степени это основа доказательной медицины. Традиционно эпидемиологами становились врачи, но современная эпидемиология — это больше наука по анализу данных и проведению исследований. Сейчас это отдельная дисциплина, которая преподается во многих университетах, есть магистратура и аспирантура в области эпидемиологии. Что касается онкоэпидемиологии, то это отдельная область, которая изучает распространение онкологических заболеваний, факторы, влияющие на распространение рака и его исход (включая смертность), а также области профилактики, диагностики и лечения онкологии.
— Какова ситуация со смертностью от онкологических заболеваний в Европе в целом?
— В развивающихся странах смертность от рака снижается начиная примерно с 1990-х годов. Это связано с прогрессом как в диагностике, так и в лечении онкологических заболеваний. Кроме того, постепенно изменяется образ жизни людей. В Европе стали меньше болеть теми видами рака, которые чаще всего приводят к летальному исходу (например, рак желудка, легких, поджелудочной железы и т. д.). Эти заболевания связаны с определенными факторами риска, такими как курение и алкоголь, и так как средняя распространенность этих привычек стала ниже, то меньше людей заболевают именно этими опасными видами рака. В то же время количество онкологических больных растет с каждым годом, так как больше становится пожилых людей, а рак у них встречается чаще и они чаще от него умирают, чем молодые люди. Соответственно, в мире растет количество людей, у которых есть онкологические заболевания, и в некоторых странах может расти количество смертей, но если мы учтем численность населения и его возрастной состав, то в целом в Европе именно показатели смертности снижаются. Существует разная динамика в отношении отдельных видов онкологических заболеваний, так как очень сложно говорить о раке как о только одной болезни: это гетерогенная группа болезней с разными прогнозами.
— Согласно экспертным данным, почти половина всех смертей от онкологии в Британии приходится на шесть видов рака: рак легких, печени, мозга, пищевода, желудка и поджелудочной железы. Это самые агрессивные опухоли?
— Да, это одни из наиболее летальных опухолей, с плохим прогнозом. С другой стороны, есть рак щитовидной железы, молочной железы, предстательной железы, и прогнозы у этих видов рака намного лучше, чем у перечисленных выше. Есть рак кожи, который часто не приводит к тяжелым последствиям. Существуют, конечно, агрессивные меланомы, но в последнее время их стали лучше лечить. Немеланомный рак кожи сам по себе не считается серьезным заболеванием, при нем излечимость достигает почти 100%. Развитие многих нелетальных видов рака можно предотвратить простой профилактикой, тогда как уже появившиеся опухоли лечить сложно и прогноз для жизни не такой хороший. Например, большая часть случаев рака легких приходится на курильщиков. При этом при любом онкологическом заболевании встречаются летальные и тяжелые случаи, вопрос в доле таких прецедентов.
— Как обстоит дело с лечением и профилактикой онкологии в Британии? Есть ли у британского подхода свои особенности?
— Есть несколько британских коллег, с которыми я работаю и общаюсь. Британская модель медицины немного отличается от европейской. В целом, если мы рассматриваем какую-то страну, нужно говорить не только о здравоохранении и системе онкологической помощи, но и о том, каковы там состав населения и распространенность факторов риска. Согласно исследованию, опубликованному в British Journal of Cancer, курение и ожирение — ключевые факторы риска, которые вызывают предотвратимые случаи рака. А показатели ожирения в этой стране одни из самых высоких в Европе. В некоторых аспектах британскую систему ставят в пример: в стране удалось запустить довольно эффективную программу скрининга рака кишечника, также в Британии работает система контроля качества оказания медицинской и онкологической помощи. Такая система доступна не в каждой стране.
— Какой самый большой фактор риска в онкологии? Или все решает генетика?
— Генетика в целом не так важна. Есть небольшая доля (5–10%) онкологических заболеваний, которые связаны с наследственными факторами, но большинство случаев рака связаны с факторами риска, многие из которых предотвратимы. Например, курение, употребление алкоголя, малоподвижный образ жизни, избыточная масса тела, вирусы папилломы человека (ВПЧ) — ключевые факторы риска. Для каждого вида рака есть свои внешние факторы. Например, не так давно красное мясо включили в перечень канцерогенов, которые могут вызывать в том числе колоректальный рак.
— А плохая экология может считаться причиной развития онкологического заболевания?
— Экология — это довольно общий термин. Следует говорить о конкретных факторах риска, например радоновом загрязнении, микрочастицах в воздухе, загрязнении почвы или воды определенных типах удобрений, есть еще воздействие производственных рисков. Но в любом случае абсолютное число случаев, которые вызывают эти факторы риска, несопоставимо с влиянием образа жизни.
— Еще есть теория, что вакцинация против ковида снижает иммунитет у человека, и утверждается, что сейчас, после пандемии, идет волна рака. У вас есть такие сведения?
— Да, ходит много разных слухов. Большинство из них не имеют под собой никаких оснований либо за ними стоят недостоверные исследования. Именно в этом заключается работа эпидемиологов — оценивать качество исследований и доказательств, в том числе в отношении вакцин и лекарств. Сейчас никаких признаков волны рака, в принципе, нет, динамика онкологической заболеваемости — довольно стабильная история. Тем более нет никакой связи с вакцинацией против коронавируса. Но это не значит, что безопасность вакцин не надо мониторить: эти исследования должны продолжаться, с одной стороны, чтобы избежать нежелательных побочных эффектов, а с другой — чтобы в обществе не появлялись подобные слухи. Никакое новое лекарство или вакцина не должны использоваться, если не доказаны их эффективность и безопасность.
— В известной книге биохимика Колина Кэмпбелла «Китайское исследование» утверждается, что растительное питание — лучшее, что современная медицина может предложить для борьбы с раком, рассеянным склерозом, диабетом второй степени, болезнями сердца и прочими аутоиммунными заболеваниями. Вы согласны с этим?
— Считается, что употребление овощей, волокон в пище может снижать риск определенных заболеваний, например того же рака кишечника. В то же время не могу сказать, что это лучший способ борьбы с уже имеющимся заболеванием. Лечение онкологических заболеваний в XXI веке — это сложный, комплексный процесс, в котором большой прогресс достигнут за счет новых методов лечения.
— С другой стороны, веганы и вегетарианцы ведь тоже болеют раком?
— Любой человек может заболеть, к сожалению. К примеру, приверженцы растительного питания могут курить. Надо понимать, что мы снижаем вероятность заболевания, но при этом не гарантируем, что оно не возникнет. Более-менее это можно гарантировать в случае с ВПЧ: если сделать прививку до начала половой жизни, то рак шейки матки не возникнет. А для всех остальных случаев просто снижаем вероятность заболеть раком, иногда значительно, иногда не очень.
— Есть ли какие-то общие моменты для стран Европы, Британии и мира в плане борьбы с раком?
— Противораковая борьба включает в себя несколько основных направлений. Во-первых, профилактика, то есть снижение распространения онкологических факторов риска. Это глобальное направление, где успех каждой страны зависит больше от внутреннего законодательства, введения акцизов на какие-то товары, например на продажу алкоголя, табака или даже красного мяса, которое сейчас в списке канцерогенов. В каких-то странах мы видим успешные кейсы, где-то не очень успешные, но в целом курить стали меньше везде, программы вакцинации против ВПЧ запущены во многих странах. Если говорить о вакцинации против ВПЧ, то, например, отличный результат продемонстрировала Швеция. В Великобритании тоже неплохой охват: в 2022 году прививку против ВПЧ (до начала половой жизни) получили 60–70% детей и подростков.
Второе направление — лечение онкологических заболеваний. Оно уже зависит от уровня медицины и возможностей оказания помощи заболевшим. От прогрессивности методов будет зависеть выживаемость и продолжительность жизни с онкологическим диагнозом. В этом смысле европейский уровень более-менее высок. При том, что современное лечение онкологических заболеваний очень дорогое, в большинстве стран оно бесплатно.
Следующий момент — паллиативная помощь, когда мы уже не можем помочь пациенту, но можем улучшить его качество жизни. Оказание паллиативной помощи — явный признак высокоразвитой экономики.
И последнее — программы скрининга, когда обследуются люди без симптомов и жалоб, в определенных возрастных группах, чтобы выявить у них рак и на ранней стадии. Цель таких программ — снизить смертность. Эти программы работают в нескольких странах, но их не так много. Скрининговые программы довольно сложно организовать; это, наверное, самое сложное, что можно сделать с точки зрения противораковой борьбы, так как нужны большие усилия по контролю качества, внедрению высокого качества диагностических процедур. Плюс, как и программа вакцинации, требуется большой охват. При этом скрининг работает, если охвачено хотя бы 60–70% населения — чем больше, тем лучше. Программы скрининга сильно различаются в разных странах, даже в Западной Европе их количество, реальная эффективность и качество различаются. Есть страны Северной Европы, Нидерланды, Словения и Британия, где такие программы запущены и работают, а в Южной и Восточной Европе с этим сложнее: там они есть не везде или не так эффективны.
— По данным издания The Guardian, Британия демонстрирует один из худших показателей выживаемости при онкологии среди развитых государств Западной Европы. Как вы считаете, с чем это связано?
— Хороший вопрос. Я бы не делал вывода, что это связано именно с плохим уровнем британской медицины. Есть много факторов, которые могут влиять на выживаемость. Расчет выживаемости очень сильно зависит от того качества данных, которые поступают, причем из нескольких источников (данные о диагнозе и данные о смерти). Опять-таки, данные могут быть неполными, они могут быть нерепрезентативными. В некоторых странах из исследований могут исключаться пациенты с плохим прогнозом. У Великобритании высокое качество статистических данных. Второй момент — возрастной состав населения, который, несмотря на все поправки, может влиять на показатели. Еще важно сказать, что выживаемость зависит не только от того, насколько хорошо лечат людей, но и от разброса по стадиям, а также от наличия тех же программ ранней диагностики. Это тоже можно посмотреть, но, увы, часто таких данных по всем странам просто нет. Есть и такое понятие, как гипердиагностика: в некоторых странах выявляют больше людей с опухолями на ранних стадиях, но это еще не означает хорошего результата. Например, во многих странах резко растет заболеваемость раком щитовидной железы, однако смертность от этого вида онкологии минимальна и не сильно меняется. Вслед за заболеваемостью растут и показатели выживаемости — по сути, это и есть гипердиагностика. Людей просто чаще обследуют (например, находят узлы в щитовидной железе и начинают лечить), тогда как без обследования эти узлы никак не повлияли бы на жизнь человека. Подобная гипердиагностика существует и в Британии; во всяком случае, она касается того же рака щитовидной железы и рака предстательной железы у мужчин. Естественно, нельзя исключать эффективность лечения и количество людей, которые его получают: эти факторы тоже влияют на выживаемость, в том числе на то, что в одной стране выживаемость может быть ниже, чем в другой. Я в целом против подобного сравнения стран, слишком много существует причин, по которым показатели могут различаться.
— Когда в 2023 году британское министерство здравоохранения отказалось от плана по борьбе с раком, онкологи предупреждали о серьезных последствиях этого шага. Они утверждали, что рак, как одно из самых сложных заболеваний, лечение которого обходится особенно дорого, требует отдельной программы в составе системы здравоохранения. Что вы об этом думаете?
— ВОЗ рекомендует создание отдельного плана или национальных рекомендаций для противораковой борьбы. Если в принципе система здравоохранения эффективна и отдельные компоненты функционируют и без плана противораковой борьбы, то это уже неплохо. Хотя в целом национальный план всегда неплохо иметь.
— Согласно исследованию организации Cancer Research UK, к 2040 году число людей с онкологическим диагнозом вырастет на треть и составит более полумиллиона. Это приведет к 208 тыс. смертей от рака в год (сейчас их 167 тыс). Что можно бы сделать уже сейчас, чтобы предотвратить смертность от онкологии?
— Важный момент: количество случаев и заболеваемость растут, а вот смертность падает. Рост абсолютного числа больных связан со старением населения, а рак — это прежде всего болезнь пожилых. Второй момент: единственное, что человек может сделать для себя прямо сейчас, если его ничего не беспокоит,— исключить факторы риска, которые мы обсуждали в самом начале. Таким образом мы можем вдвое снизить количество онкологических заболеваний.
— Почему, на ваш взгляд, британский король на днях публично объявил о своей болезни? Какая у него мотивация? Раньше такие диагнозы было принято скрывать от общественности.
— Наоборот, часто болезни известных людей становятся толчком к прогрессу в области лечения, благодаря им выделяется дополнительное финансирование на противораковую борьбу, а также привлекается внимание к проблеме. Есть мнение, что рак кишечника, выявленный у Рональда Рейгана в середине его пребывания в Белом доме, а также последующая огласка диагноза «рак груди» у его жены Нэнси Рейган привлек внимание к проблеме онкологических заболеваний в США. Скорее всего, это совпадение, однако же через два года после этой огласки смертность от рака молочной железы в США стала снижаться и снижается до сих пор. Второй важный момент: все чаще онкологические заболевания стали излечимы, а это значит, что люди могут открыто о них говорить и все реже в обществе рак стигматизируется как смертельный приговор. Уж если король открыто об этом говорит, значит, рак не настолько опасен, как принято было считать раньше.
