Знакомая ситуация для многих иммигрантов с постсоветского пространства: почти любой разговор о том о сем приходит к обсуждению местной медицины — как тут все не так и как GP не принимают никаких серьезных мер, а лечат всех парацетамолом при любых симптомах. В обществе и прессе все громче проходят бурные дебаты о необходимости масштабных перемен в NHS, а руководство службы говорит о внедрении новых практик и выделении новых бюджетов. Но какова ситуация на местах и что перемены приносят самим терапевтам?
Виталий Гергель уже более четырнадцати лет врач общей практики. Пять лет он является партнером клиники семейных докторов (GP Surgery) в одном из городов Беркшира. Несколько лет работал как GP locum (врач на замену — как в клиниках, так и в отделениях A&E). Специально для «Коммерсанта UK» Виталий задокументировал свой обычный рабочий день. А потом, нарушив собственное железное правило «Вышел с работы — не говорю о работе», прокомментировал свой график и дал прогноз, изменится ли благодаря усилиям правительства что-либо в профессии GP.
7:00 утра. Дорога на работу
Выхожу из дома, работая будильником для жены и детей: им как раз пора собираться в школу. Утренняя дорога — время, когда можно подумать о чем-то кроме работы, позвонить маме, родным и друзьям, послушать новости и просто музыку.
7:40. Клиника, неформальные разговоры, начало рабочего дня
Уже на месте. Прибывают два других партнера и сотрудницы ресепшена. Чашка двойного эспрессо. Обязательные small talks строго не о работе.
Работа GP состоит из нескольких равных по важности дел — это консультирование пациентов (в любом формате) и медицинский менеджмент (просмотр результатов анализов и выписывание рецептов, подписывание направлений и оформление больничных, коммуникация по пациентам, направленным в больницы). Как GP-партнер, я также выступаю в роли менеджера компании и, соответственно, имею ряд связанных с этим обязанностей.
Нашей клиникой (назовем это клиникой, так как знакомое русскоязычной аудитории понятие «поликлиника» не соответствует реальности английского термина «GP Surgery») управляют три партнера, все ведут прием пациентов. В штат также входят два доктора, медсестры и административный персонал.
8:00. Бумажная работа
Клиника начинает принимать звонки по принципу «консультация в тот же день». Телефоны звонят, ресепшен готовит список пациентов с кратким описанием проблем.
Прием звонков с 8 до 10 утра для предоставления консультации в тот же день ввели у нас с началом ковидных перемен. В каждой клинике свои правила — мы смогли обеспечить такой режим своим пациентам. Все GP-клиники устроены по-разному, это фактически разные компании. Их эффективность зависит от грамотности менеджмента в решении организационных вопросов, от опытности персонала на всех уровнях, от того, насколько четко выстроена коммуникация между всему звеньями команды, и даже от текучки штата. И все это отражается на качестве GP-помощи населению. Иногда люди возмущаются, что ребенку с болями назначают телефонную консультацию через неделю — согласен, это абсурд, но я не могу отвечать за другие клиники.
Пока набирается первый лист для обзвона, всегда есть работа с документами. Надо просмотреть имейлы: корреспонденцию из госпиталя и результаты анализов — и дать бумагам дальнейший ход.
8:30. Звонки пациентам в неостром состоянии
Начинаю звонить пациентам. Часто оказывается, что нет даже свободной линии для исходящего вызова, все семь линий заняты входящими звонками, люди ждут на линии по 30 минут. Звоню со своего мобильного.
По нашим наблюдениям, по сравнению с доковидным временем поток пациентов увеличился на 25% (при том же количестве прикрепленных людей). Объяснения этому у нас нет. С одной стороны, есть запущенные случаи, а с другой — многие тревожатся за свое здоровье, относятся к нему с особым вниманием, пытаются найти осложнения и заранее забить тревогу. Причем старичков как раз очень мало, они, видимо, согласно призывам правительства, стараются не беспокоить медиков.
Что у нас на сегодня? Мигрени, хронический бронхит, последствия ковида, кожные заболевания, тревожность (сильно повысилось число пациентов с anxiety, минимум 3 человека в день). А также сезонное — с кашлем звонков 5–6 (принимаем очно только после получения отрицательного теста ПЦР).
10:00. Звонки пациентам, которым требуется неотложная помощь
После 10 утра в клинику обращаются уже с проблемами, требующими неотложного вмешательства, таких звонков 10–15 в день. Но и в этом случае сначала звоним пациентам. Боль в груди, одышка, ушные боли, сопутствующие проблемы при диабете, уточнение дозы медикаментов...
Да, ковид изменил практику работы GP. Я признаю, что это не должно оставаться нормой, и в то же время абсолютно уверен: переход на телефонные консультации стал фактором, который помог фактически выжить и пациентам, и докторам. Если бы мы продолжали очные приемы, система бы не выдержала еще в самом начале пандемии. Конечно, люди привыкли к личным осмотрам, но опытный GP может многое правильно диагностировать по телефону.
И вот пример. Недавний пациент жалуется на онемение половины тела. Вместе с коллегами осмотрели человека по видео, по симптомам и медицинской истории поставили диагноз. Направили в больницу. Там его несколько дней обследовали, сделали массу анализов, несколько раз меняли возможный диагноз и в результате подтвердили первоначальный вердикт клиники. Очень приятно, когда профессионализм твоей команды подтверждается.
11:30. Очный прием
Пришла беременная (38 недель) с острым бронхитом, отправили в отделение экстренной помощи при больнице (A&E). Ребенок с болями в животе — тоже смотрю лично: по нашим правилам детям до пяти лет обычно назначается очный осмотр.
12:00. Звонки пациентам
В среднем на звонок уходит 10 минут, из них около 2 минут на внесение информации в файл о больном.
10–15% времени занимают пустые звонки. Вот позвонил пациент: уже несколько дней чешется, извините, зад — казалось бы, смешно, но это отнимает время. При любом звонке — а ресепшен звонки не отсеивает, все передаются докторам — мы обязаны позвонить, расспросить, что-то объяснить. Иногда объяснять приходится базовые вещи. Но, с другой стороны, нет ничего хуже пациентов, которых проконсультировал «доктор Гугл»! Все же полезнее смотреть сайт NHS.
Бывают звонки длинные, и не потому, что проблема серьезная. Вот нервный звонок от отца четырехмесячных близнецов: звонил вчера, а сегодня требует консультацию педиатра. Причина — один малыш якобы почти не ест уже пять дней. Говорю, что консультировался с педиатром, тот пока не видит причин осматривать ребенка. Отец настаивает. Я объясняю, что у меня самого двойня, они очень разные, судить об одном ребенке по аппетиту другого нельзя. А потом спрашиваю: а вы вообще взвешивали ребенка последние дни? Оказалось, нет. Оставаясь на связи, взвесили. Оказалось, вес набирается, просто медленнее, чем у брата. Отняло это выяснение полчаса.
Да, непонимание бывает. Но пациенты ошибочно думают, что у них есть право требовать прямой доступ к специалистам. В британской системе его нет, можно только получить доступ к врачу общей практики или медикам скорой помощи (А&Е). Именно они оценивают ситуацию и направляют к консультантам с узкой специализацией.
1:00 дня. Перерыв на обед
Достаю ланч, принесенный из дома. Обедаю с ложкой в одной руке и с мышкой (компьютерной) в другой. Чтобы не терять время, продолжаю работу: cнова продление рецептов, обновление назначений... К этому времени я сделал 30 звонков — обычная норма. Иногда приходится делать больше, но тогда вторую половину дня работать сложнее из-за усталости.
1:20. Снова звонки пациентам
Вот опять звонок из серии «Объясните, почему не...» — пациент шестидесяти лет с артритом колена просит рентген. В странах бывшего СССР сразу бы отправили на рентген. Но зачем? И так понятно, что колено износилось. Не анализ тут нужен, а обезболивающие и физиотерапия. Если физио не поможет, тогда необходима МРТ. Более того, наша компьютерная система даже не позволяет заказать рентген при артрите.
На практике в 70% случаев диагноз ставится на основании истории болезни (описания жалоб пациентов). Если по симптомам понятна ситуация и результаты анализов и обследований не изменят план лечения, анализы и обследования не нужны. Поэтому и не назначаем.
Еще люди возмущаются: почему врачи общей практики не назначают антибиотики при любом чихе? Не назначаем — и правильно. В постсоветских странах из-за злоупотребления антибиотиками резистентность высокая, и когда антибиотик действительно нужен, приходится назначать сразу сильные препараты.
3:00. Очные приемы
Делаю плановые внутрисуставные инъекции — хоть что-то новое. Вот плановый осмотр шестинедельного младенца, ребеночек улыбается, мама тоже — первая за день консультация без жалоб. Но потом снова: неврология, гайморит, мышечно-скелетные проблемы... Поэтому у докторов своеобразный черный юмор: невозможно все негативные эмоции пациентов пропускать через себя.
4:00. Встреча по поводу строительства нового здания клиники
Работаю менеджером — смена деятельности и возможность переключиться.
Существенную часть времени врачей занимает бюрократия. Например, все доктора раз в год проходят переаттестацию (appraisal), а раз в пять лет нужно продлевать лицензию — сдавать экзамены, подтверждая, что доктор продолжает повышать свои компетенции в той или иной области медицины. Но наша компетенция — это ежедневная работа с пациентами! Да, безусловно, идея здравая, но все воспринимают переаттестацию как излишнюю трату времени чисто для галочки.
Или такая практика: раз в месяц клиника должна закрываться после обеда, чтобы доктора ознакомились с новыми клиническими данными. Это полезно, да. Но тогда всю обычную работу приходится делать за полдня, что, конечно, отражается на качестве.
Или еще хуже — визит проверяющей комиссии CQC. Это такая санэпидстанция для GP-клиник. Они появляются раз в пять лет и проверяют все, что может не соответствовать нормам. Причем если что-то не так (а всегда находится какая-то мелочь), они оставляют предписание и могут прийти все проверить спустя время. Недавно пришли третий раз за три месяца, и каждый раз были новые требования! И ладно бы был этот визит доброжелательным, но проверяющие настроены высокомерно и злобно. Порой находят такие абсурдные недостатки, которые в прошлые визиты (буквально за последние десять лет) не вызывали ни у кого никаких вопросов. Конечно, для руководства это дополнительный ненужный стресс.
5:00. Звонки продолжаются
Сейчас у врачей общей практики есть несколько каналов для обращений пациентов: телефонные звонки, видеоконсультации, личные осмотры. Внедрили нам в контракт онлайн-консультации (система неудобная, затратная по времени и для пациентов, и для докторов). Если вдруг появится еще какой-нибудь канал, нет сомнения, что он мгновенно заполнится до отказа, такой высокий спрос. В последнее время GP еще немного разгрузили, сняв обязательства по домашним визитам (их теперь будут делать парамедики), и это дало дополнительный час на остальные врачебные дела.
Но востребованность все равно выше, чем мы можем охватить.
Причина — острая нехватка докторов общей практики. В целом медицина как профессиональная область становится непопулярной, люди уходят в другие сферы, меньше молодежи идет в отрасль. Многие работают два с половиной или три дня в неделю или переходят в специализацию. Я, наверное, последний из могикан, один из немногих, кто всю неделю работает полный день.
Стресс от объема работы, от того, что она бесконечна, объем работы только нарастает. Ты принимаешь на себя риск за правильное диагностирование, фактически за здоровье минимум 50 человек в день. Это постоянное нервное напряжение. А отношение — как к обслуживающему персоналу, и от некоторых пациентов, и от чиновников. И нет веры в то, что ситуация улучшится. Руководство NHS не доктора, они менеджеры, они не понимают специфики работы на уровне семейных врачей и клиник. Они выделяют огромные бюджеты, но целесообразны ли эти траты — нас, докторов, никто не спрашивает.
Фактически кризис системы стал проявляться еще до пандемии, и тогда министерство придумало укрупнить сервисы NHS, объединив их в сети, куда входят GP, парамедики, фармацевты, социальные службы, и пообещав увеличить бюджеты. На деле таким образом чиновники попытались заткнуть дырки в прохудившейся за годы бюджетных сокращений системе и навесить больше работы на первичную ступень медпомощи населению. А пандемия только обострила проблему нехватки кадров и растущей нагрузки в NHS.
6:50 вечера. Конец рабочего дня
Подвожу итоги: проконсультировал 51 пациента по телефону, 11 из них пришли на прием, 2 плановые инъекции, 34 выписанных рецепта, переписка с больницами по 12 пациентам. Выпито пять чашек кофе, съедена половина ланча и одно яблоко. Пора ехать домой.
7:30. Дома, ужин с семьей
Вымотанный приезжаю домой. Ужинаем. Хотя бы 15 минут успеваю поиграть с младшим сыном, перед тем как супруга идет укладывать его спать. Старшие двойняшки могут рассказать о своих делах. Завтра будет новый день. Такой же суматошный, как сегодня.
* * *
Британская медицинская ассоциация (ВМА), профессиональный орган и профсоюз медиков, активно привлекает внимание общественности и руководства NHS к загруженности докторов и медсестер, сокращению количества семейных клиник и проблемам, которые являются следствием этой ситуации. Согласно данным ВМА, сейчас каждый врач общей практики обслуживает на 15% больше пациентов, чем в 2015 году, а число пациентов на одного GP в Англии составляет в среднем 2038 человек в год. Руководство NHS не смогло увеличить число семейных врачей на 5 тыс. человек к 2020 году и уже признало, что не закроет еще 6 тыс. вакансий к 2024 году.
Высокие нагрузки отражаются на здоровье докторов. Согласно опросу ВМА, проведенному в июле этого года, 51% опрошенных страдают от выгорания, депрессии, стресса или тревожности, причем каждый четвертый признал, что его состояние стало хуже, чем в начале пандемии. Около половины докторов планируют работать меньшее количество часов в ближайшее время, а 16% готовы уйти из профессии. Ситуация накаляется, и профсоюз медиков открыто заявляет, что ситуация критична, она угрожает всей системе независимых GP-клиник, медики уже готовы отказаться от выполнения предписаний министерства. Возможно, последней каплей стало требование увеличить количество очных консультаций пациентов — хотя в сентябре их доля уже достигла 60% от общего числа.
При том, что жители Британии в целом уважают систему здравоохранения и гордятся ею, люди все больше чувствуют на себе ее проблемы, а доктора общей практики — надежда и опора первичной медицинской помощи в стране — все меньше верят в перемены к лучшему.
Елена Суздальцева
Мнение автора статьи может не совпадать с мнением редакции «Коммерсанта UK».
