Еще совсем недавно, во время пандемии, врачей, которые работали круглосуточно, спасая жизни пациентов, чествовали как героев. Но о былых заслугах быстро забыли, и сейчас NHS принято критиковать — это делают и пациенты, и общественники, и журналисты. К британской системе здравоохранения предъявляют претензии и за очереди на оказание медпомощи, и за нехватку медперсонала. А назначение парацетамола в качестве первичного лечения давно уже стало мемом в соцсетях — особенно среди иммигрантов, привыкших принимать таблетки горстями. Мы решили разобраться в ситуации и посмотреть на проблему с другой стороны. О том, в каких условиях сейчас работают британские медики и почему русскоговорящие иммигранты не всегда довольны общением с ними, в интервью «Коммерсанту UK» рассказала Мария Наймарк, врач общей практики (GP), семейный врач, работающая и в государственной, и в частной медицине.
— Какие серьезные изменения в вашей работе произошли в последние годы?
— За последние годы значительно увеличилась нагрузка на весь медицинский персонал, в том числе и на семейных врачей. Это объясняется общими проблемами национальной системы здравоохранения: недофинансированием и оттоком кадров, который происходит из-за низкого уровня зарплат (к примеру, давно не индексировали зарплаты у junior doctors), высокой нагрузки (большое количество пациентов и много работы с документами). Кроме того, врачи испытывают давление и со стороны пациентов: те привыкли к бесплатному и доступному высокотехнологичному лечению, которое было раньше. Сейчас стало сложнее направлять людей к некоторым специалистам, ожидание в очереди на оказание медпомощи порой длится месяцы, а иногда можно прождать и больше года. Много критики идет со стороны представителей массмедиа, которые пишут о недостатках в работе системы здравоохранения. В такой агрессивной атмосфере сложно выполнять свои обязанности, поэтому врачи уходят в частные клиники. Но не все доктора любят частную медицину, потому что она доступна только состоятельным людям или пациентам со страховками, которые в Британии очень дорогие. А благородство идеи NHS заключается в том, что это очень хорошая система (в теории) — и она остается во многом хорошей и справедливой, бесплатной для всех. В государственную больницу может обратиться за помощью как богатый человек (состоятельные британцы тоже пользуются услугами NHS), так и малообеспеченный, которому врач в буквальном смысле может изменить жизнь (прием в частной клинике пациент не сможет оплатить). Поэтому некоторые специалисты вообще уходят из профессии. Дело в том, что врачи ежедневно решают различные экстренные вопросы, а навык принятия быстрых решений в сложных ситуациях (кризис-менеджмент) и привычка много работать востребованы и в других сферах деятельности, например в бизнесе. Многие специалисты уезжают работать в страны Ближнего Востока, в частности Дубай, а также в Новую Зеландию, Австралию и Канаду (похожая система здравоохранения, и она менее загруженна).
— Если пациент умрет, не дождавшись своей очереди к специалисту, кто будет отвечать?
— К счастью, существует система triage — сортировки пациентов по экстренности случаев. Каждый врач знает ряд симптомов, вызывающих настороженность, которые свидетельствуют о том, что у пациента могут быть проблемы, требующие срочной помощи (инфаркты, инсульты, рак — их здесь хорошо и быстро лечат). Перечень таких симптомов есть в разных направлениях медицины: гинекологии, неврологии, пульмонологии, онкологии и т. д. Врачи хорошо знают эти так называемые красные флажки и отправляют пациентов по ускоренному пути (например, two week wait rule) сразу к онкологу или при признаках неотложных состояний в приемный покой, чтобы специалист осмотрел их незамедлительно. Поэтому, конечно, при острых состояниях пациент не будет ждать консультации у специалиста несколько месяцев. Ожидание затягивается, если пациент страдает от болезни, из-за которой он не умрет. Классический пример, когда практически невозможно дождаться приема,— варикоз: летальных случаев практически нет, но жить с таким заболеванием плохо. Или можно провести несколько часов (иногда сутки) в приемном покое со сломанным пальцем — с одной стороны, травма не смертельна, но с другой стороны, и жить с ней некомфортно. А вот с инфарктом сразу окажут экстренную помощь.
— Какие основные плюсы и минусы британской системы клиник (surgeries)?
— Минусы в британской системе GP surgeries в том, что, во-первых, на прием пациента выделяется всего 10 минут (этого очень мало). В некоторых клиниках менеджмент как-то ухитряется делать прием по 15 минут, и это огромная разница: прямо легче дышать, и врачу, и пациенту. Во-вторых, бывает сложно получить appointment. Из плюсов — государственная система здравоохранения абсолютно бесплатная (дорогостоящее лечение может получить каждый, независимо от социального статуса и финансового состояния) и доступная в любой части Британии (высокотехнологичные медцентры расположены в двух часах езды от любого места). Здесь не везут сложного пациента с севера в Лондон, потому что и в Манчестере, и в Ливерпуле есть свои центры хорошего уровня. Меня всегда печалит, когда я слышу, как в Москву к профессору съезжаются люди со всей страны или как попавшего в аварию в Новосибирске отправляют самолетом в Москву. Плюс также в том, что здесь есть много хороших врачей: невозможно стать консультантом, не будучи высококвалифицированным специалистом с большим опытом,— так устроена система.
— Пандемия изменила работу здравоохранения, причем во всем мире, значительно расширив ассортимент дистанционных медуслуг. Врачи начали ставить диагнозы и назначать лечение пациентам по телефону или онлайн. На ваш взгляд, насколько дистанционный метод диагностики эффективен или неэффективен по сравнению с очным приемом у врача? Возможно, и не стоит толкаться в очередях и ждать неделями приема у нужного специалиста?
— Дистанционное консультирование — прекрасный инструмент, если его правильно применять. Во-первых, значительная часть людей приходит на такой прием обсудить административные дела, например составить письмо для работодателя или получить рецепт на аналог уже назначенного лекарства. Это очень удобно — в первую очередь пациентам. Во-вторых, дистанционный прием удобен при повторном осмотре и последующем мониторинге состояния пациентов (обсудить результаты анализов, показатели давления и т. п.), у которых уже есть план лечения. В-третьих, такой формат хорош для сортировки проблем по срочности (triage). Например, звонит человек и говорит, что у него болит сердце. Такого пациента сразу отправляют в приемный покой, минуя семейного врача, ведь ему нужны срочные анализы и мониторинг, которого у GP просто нет. Очный прием тут скорее вреден, так как оттягивает визит в приемный покой. Новых пациентов в подавляющем большинстве случаев нужно, конечно же, принимать очно. Детей до 10 лет (особенно до 1 года) врачи стараются принимать очно. В редких случаях, когда ребенок уже известен врачу и есть четкий план по его лечению, можно сделать повторный дистанционный фоллоу-ап. Отвечая на ваш вопрос, нужно ли ждать неделями приема,— я думаю, нет, потому что дистанционный прием все-таки лучше, чем ничего.
— Какие пациенты самые сложные?
— Есть такая группа состояний — medically unexplained symptoms: человек страдает от симптомов, которые не укладываются в клиническую картину ни одного из известных заболеваний. То есть и анализы, и исследования нормальные, а пациент все равно страдает. Часто такие недуги имеют психосоматическую, посттравматическую природу. Причем симптомы могут быть очень разными: слабость, одышка, боль в любой части тела, головокружение,— то есть какой угодно субъективный симптом, совершенно реальный для пациента. Очень редко можно сразу связать это с психосоматикой. Поэтому назначаются исследования, анализы. Такое поступательное отношение к выявлению проблемы. Бывает, пациент проходит несколько специалистов (невролог, кардиолог, ревматолог — классическая триада), возвращается к семейному врачу и говорит, что все в норме, а голова почему-то все равно кружится. Это параллельный процесс, когда ты чувствуешь, что здесь проблема не совсем соматическая. И чтобы ее выявить, нужно доверие между врачом и пациентом. Потому что врач может уже определить, что дело в психосоматике, но если нет доверия, то сложно будет изучить симптомы более детально и глубоко. А доверие выстраивается постепенно, благодаря тому, как ты задаешь вопросы, слушаешь пациента. Конечно, очно это сделать проще, но можно и дистанционно — все зависит от профессионализма врача.
— Много ли таких пациентов сейчас — с посттравматическими синдромами и психосоматикой?
— Случаев психосоматики и ПТСР всегда достаточно, потому что в мире происходит много негативных событий. Великобритания всегда принимала людей, вынужденно покидающих свои дома из-за военных действий или уезжающих от политических преследований. Такие люди приезжают со своим травматическим багажом. Кроме того, могут отыграться и личные переживания, детские травмы, в результате которых у человека формируется психосоматические расстройства.
— Часто ваши коллеги проверяют симптомы болезни и дозировки лекарств при пациенте, заглядывая в интернет. Для русскоговорящих иммигрантов это дико. Как бы вы прокомментировали такую практику?
— За исключением препаратов, которые я назначаю каждый день, я всегда проверяю дозировки в специальном справочнике BNF (он уже давно в онлайн-формате) и заглядываю в рекомендации по лечению разных болезней — это нормально. Наверное, когда в арсенале врача есть только анальгин и зеленка, необходимости проверять дозировку нет, но в BNF 70 тыс. лекарств, и каждый год какие-то медикаменты добавляются, какие-то исключаются. Постоянно пересматриваются рекомендации по лечению разных заболеваний — например, в данный момент происходят серьезные изменения в лечении таких заболеваний, как диабет, гипертония, почечная недостаточность. У лекарств разный режим приема и дозировки в зависимости от индивидуальных особенностей пациентов (возраст, почечная функция и т. д.). Поэтому, наоборот, было бы странно, если бы врачи не перепроверяли дозировки лекарств и не убеждались в безопасности принимаемого решения. Помню, когда я начинала работу врачом в Москве, были такие бумажные справочники лекарственных препаратов «Видаль», и тоже некоторым пациентам казалось странным, что врачи проверяли по ним информацию. Но в работе врача очень важно семь раз отмерить, прежде чем один раз отрезать.
— Почему в Британии так часто назначают парацетамол и больше ничего, тогда как в России и Украине уйти от врача без списка лекарств — это нонсенс?
— Да, здесь обычно рекомендуют пить много воды (чая с малиной) и принимать парацетамол, потому что это не только безопасное лекарство, но и определенный тест: если состояние пациента улучшилось от парацетамола, маловероятно, что у него было что-то серьезное. Если температура сбивается парацетамолом, то это одна ситуация, если не сбивается, то это другая ситуация, и к ней нужен более серьезный подход. Поэтому парацетамол полезно попробовать. В Великобритании, как и в других западных странах, практикуется доказательная медицина: используются только те препараты, действие которых доказано. Всякие улучшатели иммунитета и биодобавки, столь популярные в бывшем СССР, не имеют совершенно никакой доказательной базы. Также здесь не приветствуется бесконтрольное применение антибиотиков, так как оно приводит к формированию superbugs, то есть инфекций, от которых не помогают никакие антибиотики. Сейчас доказательная медицина постепенно проникает и на просторы бывшего СССР, и там уже далеко не все врачи отправляют пациента домой с мешком лекарств. Вообще тема мешка лекарств (часто совершенно бесполезных) на постсоветском пространстве очень интересная. Еще двадцать лет назад, когда я училась в интернатуре, врачи не сильно верили во всякие улучшатели и подниматели иммунитета, но пациенты под влиянием рекламы их требовали, а врачи назначали. И обе стороны к этому вроде как привыкли. На самом же деле часто пациент приходит с какой-то тревогой, прикрываемой неким симптомом, а врач, вместо того чтобы докопаться до сути, просто выписывает какую-нибудь таблетку, которая благодаря эффекту плацебо даже временно помогает. Я думаю, привычка назначать и принимать лекарства горстями идет из советского прошлого, когда у врачей не принято было церемониться с пациентами и извлекать из букета жалоб психосоматику, а у пациентов — заботиться о психологическом здоровье, практиковать осознанность, ходить к психотерапевтам, заниматься фитнесом. Сейчас пациенты уже не шарахаются, когда врач поднимает тему психосоматики, тревожности и предлагает разбираться с этим у психотерапевта, а не в аптеке. Конечно, для такого диалога необходим определенный уровень доверия между врачом и пациентом, поэтому важно и нужно найти того врача, с которым у вас будет честное и открытое терапевтическое взаимодействие.
— Почему иностранцы и британцы иностранного происхождения предпочитают проходить обследования и лечение на родине?
— Люди проходят лечение на родине, потому что их система здравоохранения им хорошо знакома, они знают, чего от нее ожидать. Кроме того, всегда очень важен культурный контекст и возможность говорить на родном языке. Были разные исследования, доказывающие, что пациенты лучше выздоравливают у врачей, принадлежащих к той же социальной и этнической группе, потому что такие врачи и пациенты хорошо понимают друг друга. Например, в Британии гинекологический осмотр выполняют семейные врачи, а иностранцев это шокирует. Когда же реальность соответствует ожиданиям, для человека это очень комфортно. Также важна и финансовая составляющая: в Британии медицинские услуги значительно дороже, чем, к примеру, в странах Восточной Европы (Польше, России, Болгарии). Многие иностранцы (в том числе и британцы, кстати) ездят на лечение в Португалию, Испанию, потому что в этих европейских странах медуслуги тоже значительно дешевле.
— Насколько методы лечения в принципе различаются в Британии и странах Восточной Европы?
— Главное различие — отношение к доказательной медицине. Западная медицина с уважением относится к достижениям науки и вместе с тем рассматривает эти достижения критически. Прежде, чем какой-либо новый метод лечения получает одобрение к применению, он проходит многоступенчатые клинические исследования, разборы у независимых (это важно) экспертов и подвергается критике. Тогда как в России кто угодно может появиться с какой-нибудь наработкой и применять ее совершенно без доказательной базы, и здесь вопрос даже не в эффективности, а в безопасности. В Британии такое невозможно.
— Было ли вам сложно пройти переквалификацию и помогает ли вам опыт работы в другой стране?
— Поначалу казалось, что самым сложным будет подтвердить диплом, но потом выяснилось, что это было самым простым. Сейчас я работаю экзаменатором GMC и принимаю PLAB exams, которые много лет назад сдавала сама,— это первые экзамены, которое необходимо сдать, чтобы получить регистрацию GMC. Потом было много разных других экзаменов. Врачом здесь быть непросто, но очень интересно. Мне повезло, что в Москве с самого начала карьеры я попала на кафедру кардиологии профессора Л. А. Сыркина (Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова), где практиковали доказательную медицину,— все, чему меня научили там, пригодилось здесь.
— Если бы вы стали министром здравоохранения Британии, что бы вы исправили в первую очередь?
— Во-первых, проиндексировать зарплаты врачей. Во-вторых, увеличить продолжительность приема до 20 минут. И в-третьих, нанять больше врачей — и семейных, и специалистов.
